y型管，y型管固液如何混合
虽然经气道局部应用抗感染药物面临着品规选择不当，适应证、给药剂量、途径、疗程随意性大的问题，但是对于目前临床面临的多重耐药菌感染、慢性感染等难题，经气道局部应用抗感染药物起着一定作用，而且国内外陆续有雾化溶液、干粉吸入剂等剂型上市。在临床中，经气道该如何应用抗感染药物？复旦大学附属中山医院的张静教授在中华医学会呼吸病学年会-2020第二十一次全国呼吸病学学术会议期间，介绍了抗感染药物经气道应用专家共识。本文为您整理如下：
抗感染药物经气道局部应用的历史
1. 早期经气道局部抗感染治疗的实践
• 囊性肺纤维化、肺结核、肺脓肿等疾病病程长，全身给药疗效欠佳，疗程长
• 缺乏局部药物浓度高的好药
2. 对局部应用抗感染药物的质疑
• 抗生素黄金时代到来，肺脓肿等疾病全身抗生素治疗效果显著提升，疗程缩短
• 缺乏肺部局部给药的专门制剂，基本上以静脉制剂给药
• 除非定位给药，雾化抗生素大部分沉积在气道，很难到达肺组织感染部位
• 诱导耐药
我国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》在抗菌药物的给药途径中明确指出，由于皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效的浓度，反易导致耐药产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。
下呼吸道感染局部治疗的客观需要
1. 机体
（1）免疫功能低下
• 系统性：先天性、继发性
• 局部：结构破坏（黏膜屏障破坏、吻合口、空腔、支气管扩张等）
（2）药代动力学
• 肝肾功能、蛋白结合力、表观分布容积
2. 病原微生物
（1）特定病原体容易慢性感染：假单胞菌、金葡菌、霉菌、分枝杆菌（TB、NTM）
（2）抗感染药物：感染部位药物浓度不足以超过MIC
• 药物特性：氨基糖苷类、多黏菌素等
• 疾病因素：重症感染药物浓度变异性大
• 局部解剖因素：肺脓肿、慢性肺曲霉病等
抗感染药物经气道应用专家共识特点
全文概要有助于快速查阅共识推荐意见；表1和表2有助于快速查阅药物及其使用方法；药物介绍分论有助于深入了解药物特性、研发进展；给药途经章节有助于总体把握各种治疗方法的利弊；不良反应章节有助于总体把握用药注意事项；疾病分论以推荐意见、证据概述的方式展开，重点突出，繁简得当，知其然知其所以然。
表1 经气道应用抗感染药物剂型与适应证
表2 VAP经气道抗感染药物的使用
*对于国内未上市的药物以及超说明书用药，应权衡利弊充分取得患方知情同意后方可使用；备注中概述了国内外推荐情况，以资参考。
抗感染药物经气道应用专家共识要点
1. 经气道局部应用抗感染药物的主要肺部疾病
VAP、支扩-CF及非CF支扩、支气管肺真菌病、肺结核-气管、支气管结核和空洞性或者耐药性肺结核、流行性感冒、肺移植预防性治疗、PJP、NTM肺病。
（1）VAP的治疗
对于MDR GNB所致的VAP，如果致病菌仅对氨基糖苷类药物或多黏菌素等抗感染药物敏感，而又由于剂量相关的毒性反应无法通过增加这些药物的全身剂量来确保抗感染疗效时，可以考虑在全身抗感染药物治疗的基础上辅助性吸入此类抗感染药物。
不推荐雾化吸入抗感染药物经验性治疗VAP。
根据已有资料，吸入多黏菌素或氨基糖苷类药物治疗VAP/HAP证据最为充分，但最佳剂量和疗程尚无定论。
甲磺酸多黏菌素E说明书的雾化吸入用法为30~60mg基质（CBA，相当于100~200万IU），溶于2~4ml生理盐水中，1次/8~12h。
阿米卡星推荐400mg，2次/d~3次/d。
妥布霉素推荐300mg，1次/12h；
硫酸多黏菌素B推荐2.5mg/kg，分为2-4次给药
疗程推荐14d或至脱机
①雾化器的特点和选择
表3 雾化器的特点
VAP的雾化装置和通气设置。应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式，并优化呼吸回路。
➤首选震动筛孔雾化器
➤较大的潮气量、较慢的呼吸频率、较长的吸气时间、低而稳定的吸入流速；容量控制通气模式，恒定吸气流速（40L/min），潮气量8ml/kg体重，呼吸频率12-15次/分钟，吸呼比≥50%，吸气平台占比20%，PEEP 5-10cm H2O
➤将雾化吸入器置于呼吸回路吸气端距Y型管15-40厘米左右的位置
（2）非CF支扩
①推荐建议：
• 对痰培养PA阳性的稳定期中重度非CF支扩患者，推荐妥布霉素雾化吸入治疗，长期雾化吸入治疗时建议28天周期性间歇给药
• 也可应用甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入治疗。
• 暂不推荐使用吸入喹诺酮类治疗非CF支扩。
②用法用量
➤妥布霉素雾化吸入，300mg/次，2次/日，疗程28天，可延长至6个月；
➤甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入，1MIU/次，2次/日，疗程6个月。
（3）支气管肺真菌病
①慢性肺曲霉病：
对于系统性抗真菌治疗效果差、治疗失败或不能耐受的CPA患者，可以考虑联合腔内注射两性霉素B。
用法用量：两性霉素B脱氧胆酸盐经支气管镜或经皮注入曲霉病灶内，50mg两性霉素B溶于5%葡萄糖溶液20ml中，根据空腔大小确定注药体积。
②急性支气管肺曲霉病
对于实体气管（肺、心脏）或造血肝细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏患者，可雾化吸入两性霉素B以预防肺部真菌病。
用法用量：两性霉素B脱氧胆酸盐雾化吸入，用灭菌注射用水溶解成0.2%~0.3%溶液，每次5~10mg；如为超声雾化吸入，配成0.01%~0.02%溶液，每次5~10ml，每日2~3次。
（4）肺结核病
①气管、支气管结核
活动性气管、支气管结核可在化疗强化期同时进行雾化吸入治疗，在支气管镜介入治疗时行镜下灌注治疗，常用药物为异烟肼和阿米卡星。
雾化吸入：异烟肼200mg+阿米卡星200mg加入20ml生理盐水中，雾化吸入，1~2次/d，10~20min/次，疗程为1~2个月。
气管内给药：阿米卡星200~400mg+异烟肼（200~300mg）,经支气管镜气管内注射，1次/周，一般4~8次；如病灶愈合缓慢，疗程可大于8周。
②空洞性或耐药性肺结核
空洞和耐药性肺结核如全身化疗疗效不佳，可尝试加用支气管镜下灌注异烟肼、阿米卡星或利福平治疗。
支气管内给药：异烟肼注射剂（200mg~300mg），可联合阿米卡星200mg~400mg经支气管镜注入，1次/周，疗程为4~8周；或局部灌注利福平药物凝胶进行介入治疗，每个空洞5~7ml凝胶，1~2次/周，疗程为4~8周。
（5）PJP
• 吸入喷他脒推荐用于磺胺不耐受的PJP感染高危人群的预防。
• 使用前建议吸入支气管舒张剂，并戒烟。
用法用量
60~150mg/次，1次/2周；或120~300mg/次，1次/月。
（6）NTM肺病
在NTM的治疗中，雾化吸入阿米卡星可用于全身给药存在困难者，或需要长期治疗者，以及治疗目标是改善临床症状而不是治愈疾病时。
用法用量
➤阿米卡星雾化吸入：初始剂量为200mg，1次/日，2周后增加到400mg/日，如果耐受性良好，3周后再增加至600-800mg/日，2次/日；
➤阿米卡星脂质混悬液雾化吸入：590mg/次，1次/日。
经气道局部使用抗感染药物的不良反应
（1）局部不良反应
➤口咽刺激和咳嗽：多见于快速吸入高浓度或干粉
➤气道痉挛：常见于氨基糖苷类或药物纯度不够时。若采用静脉制剂进行雾化，其中抗氧化剂和防腐剂可引起气道痉挛，应仔细评估获益和风险，审慎选用。患有慢性肺部疾病患者可考虑吸入药物前吸入支气管扩张剂。对气道痉挛应建立紧急救治预案。
➤气道上皮毒性和重构：多黏菌素E应现用现配
➤过敏反应
➤味觉异常或障碍
（2）全身不良反应
局部用药生物利用度较低，因此全身不良反应总体上较少。然而，经气道局部抗菌药物治疗亦见下列全身不良反应：急性肾功能损伤、胃肠道反应、骨关节肌肉不良反应、其他罕见不良反应。
全身不良反应的发生率和严重程度与下列多种因素相关：药物全身吸收的程度、药物本身的不良反应、药物的清除途径及脏器功能、合并用药潜在不良反应的叠加效应等。
气道局部使用抗感染药物的注意事项
（1）诱导抗菌药物耐药的风险
（2）长期吸入抗感染药物与下呼吸道耐药菌增多之间关系的研究结果不尽一致。
➤氨曲南、环丙沙星、妥布霉素等药物长期吸入后，均有耐药性增加的报道，且耐药性的改变呈时间依赖性。
➤长期吸入抗菌药物未见金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、流感嗜血杆菌、白色念珠菌等先天耐药菌的增加。
（3）在VAP中的研究提示短期雾化吸入阿米卡星、甲磺酸多黏菌素E等抗感染药物的耐药风险较低。
（4）对于确有吸入抗感染药物治疗指征的患者，不应却步于潜在的耐药风险，但是加强耐药菌的检测和控制以及相关研究是必要的。
（5）长期吸入耐药风险高于短期的治疗，对于长期吸入治疗的患者，可采用间歇或轮换用药策略以减少耐药菌的产生。
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